1. PERSYARATAN IJIN USAHA TRAYEK
Permohonan tertulis ditunjukan kepada Bupati Cq. Kantor Pelayanan Terpadu, dilampiri:
1. Fotocopy KTP / Identitas
2. Surat Ijin Usaha Angkutan
3. Buku Uji yang masih berlaku
4. Surat Keterangan memiliki fasilitas kendaraan
5. Keterangan memiliki/ menguasai kendaraan yang layak jalan dibuktikan dengan STNK
6. Surat keterangan bekerjasama dengan pihak lain yang menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan.
7. Akte pendirian Usaha bagi yang berbadan hukum.
2. PERSYARATAN IJIN PONDOK WISATA
Untuk memperoleh ijin Usaha Pondok Wisata. Permohonan harus ditulis diatas kertas bermateri sesuai dengan ketentuan yang berlaku ditunjukan kepada Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kab. Buleleng, dengan melampirkan:
1. Fotocopy Rekomendasi Bupati
2. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab
4. Bukti kepemiliakan / penguasanan hak atas tanah
5. Fotocopy Ijin Undang-Undang (HO) dan surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
6. Fotocopy tanda bukti pajak
7. Data pasilitas Pondok Wisata yang bersangkutan
8. Materi Rp. 6.000 sebanyak 2 buah 9. Stopmap sebanyak 2 buah
3. PERSAYARATAN IJIN USAHA BAR
Permohonan tertulis dijuakan kepada Bupati Cq. Kantor Pelayanan Terpadu, Kabupaten Buleleng denagn melampirkan:
1. Fotocopy Rekomendasi Bupati
2. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Fotocopy KTP Pengusaha
4. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah / Kontrak
5. Data-data fasilitas Usaha BAR
6. Fotocopy Ijin Undang-Undang (HO) dan Surat Ijin tempat usaha (SITU)
7. Fotocopy tanda bukti Pajak
8. Materi Rp. 6.000 sebanyak 2 buah
9. Stopmap sebanyak 2 buah
4. PERSYARATAN IJIN PENIMBUNAN BAHAN BAKAR MINYAK
1. Fotocopy SIUP
2. Fotocopy TDP
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy HO
6. Ijin Penimbunan lama
7. Materai Rp. 6000 sebanyak 2 buah
8. Stopmap sebanyak 2 buah.
5. PERSYARATAN IJIN USAHA RESTORAN
Permohonan tertulis diajukan kepada Bupati Cq. Kantor Pelayanan Terpadu, Kabupaten Buleleng dengan melampirkan:
1. Fotocopy Rekomendasi Bupati
2. Fotocopy KTP/ Identitas
3. Fotocopy Akte Pendiriab bagi yang Berbadan Hukum ( kalau berbentuk PT.CV )
4. Fotocopy HO / SITU
5. Fotocopy UKL / UPL AMDAL
6. Fotocopy IMB
7. Tanda Bukti Kepemilikan tanah / kontak
8. Data dab fasilitas Restaourat
9. Fotocopy tanda bukti pajak
10. Materi Rp.6.000 sebanyak 2 buah 11. Stopmap sebanyak 2 buah
6. PERSYARATAN IJIN USAHA ANGKUTAN
Permohonan tertulis ditunjukan kepada Bupati Cq. Kantor Pelayanan Terpadu, dilampiri:
1. Surat keterangan dari Lurah / Kades diketahui Camat
2. Fotocoy KTP/Identitas
3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
4. Akte Pendirian Usaha bagi yang berbadan Hukum
5. Fotocopy SITU
6. NPWP
7.Surat keterangan kesanggupan menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan
8. Surat keterangan sebagai anggota Organda.
7. PERMOHONAN IMB BARU
DASAR HUKUM 1. Perda Tk. 1 Bali Nomor 4/ PD/DPRD/1974, Tentang Bangunan- Bangunan. 2. Perda Tk.II Buleleng Nomor 03 Tahun 1994, Tentang Ijin Bangunan-Bangunan.
PROSEDUR PENGURUSAN
1. Pemohon mengambil formulir pada kantor pelayanan Terpadu Kabupaten Buleleng.
2. Setelah formulir diisi dengan benar dan lengkap,disampaikan kembali ke kantor pelayanan terpadu Kabupaten Buleleng, beserta kelengkapanya sesuai persyaratan administrasi.
3. Setelah Permohonan masuk ke kantor pelayanan terpadu kabupaten Bulelelng dan dinyatakan lengkap oleh petugas IMB akan segera dijadwalkan untuk ditinjau ke lokasi oleh tim pemeriksa Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) Kabupaten Buleleng.
4. Apabila Syrat administrasi dan Syarat Teknis tepenuhi setra restribusi sudah dibayar,maka IMB segera di terbitkan.
PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Surat permohonan
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy Bukti Pemilikan Tanah
4. Surat Pernyataan Penyanding
5. Foto Copy PBB
6. Rekomendasi Bupati untuk bangunan komersial skala sedang dan skala besar
7. Gambar : Situasi, Site Plan, Denah, Tampak, dan Potongan
8. Gambar : Rencana Struktur dan detail struktur untuk bangunan bertingkat.
9. R.A.B.(Rencana Anggaran Biaya)
10. Perhitungan Struktur dan data daya dukung tanah Untuk bangunan dukung tertingkat
11. Persyaratan lain yang di tetapkan Pemerintah Propensi dan pusat.
PERSYARATAN TEKNIS
1. Kesesuaian peruntukan lahan dengan ketentuan tata ruang: a. Rencana tata ruangWilayah (RTRW) Propensi Bali. b. Rencana umum Tata ruang (RUTR) kabupaten Buleleng. c. Rencana detail tata ruang
8. PERSYARATAN IZIN USAHA PEMOTONGAN TERNAK
1. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah setempat
2. Surat Keterangan kesehatan (2 lembar)
3. Foto Copy KTP (2 lembar)
4. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
9. Persyaratan Tanda Daftar Industri (TDI) atau Izin Usaha Industri kecil (IUI)
1. Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
2. Surat Permohonan yang disertai dengan perincian nilai Perusahaan
3. Surat Pernyataan Penyanding diketahui oleh Kepala Desa atau Kepala Kelurahan
4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
5. Surat Keterangan dari Desa / Kelurahan bahwa memang benar punya usaha / akan membuat usaha industri
6. Pas Photo berwarna 3 x 4 cm sebanayk 2 lembar
7. Denah Lokasi
8. Materai Rp.6.000 dan Rp.3.000 masing-masing 1 lembar
9. Stopmap 2 lembar
10. PERSYARATAN IJIN LOKASI
1. Salinan rekomendasi Bupati Buleleng
2. Salinan Akta Pendirian Perusahaan
3. NPWP PerusahaanSalinan Sertipikat Tanah ( Silsilah Kepemilikan Tanah )
4. Surat Keterangan dari Desa / Kelurahan
5. Surat Keterangan dari Desa Adat dan Penyanding
6. Uraian Rencana Proyek yang akan dibangun
7. Gambar kasar / sketsa tanah dan bangunan
11. Persyaratan Pembuatan Izin Tanda Daftar Perusahaan
1. TDP perorangan (PO) baru dan perpanjangan : a. Fotocopy SIUP (izin teknis) 1 lembar b. Fotocopy KTP (1 lembar) c. Fotocopy NPWP (1 lembar) d. Materai Rp.6.000 (1 buah) e. TDP asli (apabila perpanjangan) 2. TDP CV baru dan perpanjangan : a. Fotocopy akte pendirian CV (1 lembar) b. Fotocopy SIUP (izin teknis) 1 lembar c. Fotocopy KTP direktur dan komanditer (1 lembar) d. Fotocopy NPWP CV e. Materai Rp.6.000 (1 buah) f. PDP asli (apabila perpanjangan) 3. TDP PT : a. Fotocopy akte pendirian CV (1 lembar) b. Fotocopy SIUP (izin teknis) 1 lembar c. Fotocopy KTP direktur dan komanditer (1 lembar) d. Fotocopy NPWP PT e. Materai Rp.6.000 (1 buah) f. Fotocopy surat pengesahan Mentri Hukum dan HAM dari Departement Hukum dan HAM Jakarta
12. PERSYARATAN IJIN USAHA PENDIRIAN PERUSAHAAN BENGKEL UMUM KENDARAAN BERMOTOR
Permohonan tertulis ditunjukan kepada Bupati cq.
Kantor Pelayanan Terpadu, dilampirkan:
1. Surat keterangan dari Lulah / Kades diketahui camat
2. Foto copy KTP / Identitas3. Foto copy Sertifikat / Surat bukti tanda kepemilikan tanah.
4. Foto copy Akte Pendirian Usaha bagi yang berbadan hukum
5. Foto copy HO / SITU.
6. Salinan IMB.
7. NPWP 8. Tanda daftar Industri 9. Rekomendasi dari Kanwil Perhubungan Provinsi Bali ( Untu bengkel Karoseri ). 10.Keterangan type Bengkel11.Surat Penyediaan penyanding terdekat
13. BERDASARKAN PERATURAN DAERAH NO. 5 TAHUN 2003 TENTANG AIR BAWAH TANAH (ABT) I. Syarat-Syarat Permohonan Izin Pengeboran Air Bawah Tanah 1. Perseorangan a. Mengisi formulir yang telah ditetapkan. b. Melampirkan :
1. Proposal Pengeboran Air Bawah Tanah
2. Peta Situasi berskala 1 : 10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik Lokasi Rencana Pengeboran.
3. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah. (SIPPAT)
4. Dokumen UKL dan UPL atau dokumen Amdal bagi yang diwajibkan untuk itu sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku. 2. Badan Hukum a. Mengisi formulir yang telah ditetapkan : b. Melampirkan : 1. Proposal Pengeboran Air Bawah Tanah 2. Peta Situasi berskala 1 : 10.000 dan Peta Topografi skala 1 : 50.000 yang memperlihatkan titik Lokasi Rencana Pengeboran. 3. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah. (SIPPAT) 4. Dokumen UKL dan UPL atau dokumen Amdal bagi yang diwajibkan untuk itu sesuai ketentuan yang berlaku. 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku.
6. Foto copy Izin Usaha yang masih berlaku (IMB dan HO)
7. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan.
II. Syarat-Syarat Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah 1. Perseorangan dan Badan Usaha a. Mengisi formuliryang telah ditetapkan. b. Melampirkan : 1. Foto copy izin pengeboran Air Bawah Tanah. 2. Gambar kontruksi pengambilan Air Bawah Tanah. 3. Berita Acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor. 4. Berita Acara Uji Pemompaan. 5. Hasil Analisa Fisika dan Kimia Air Bawah Tanah. 6. Surat Pernyataan Sanggup memasang Meter Air / alat pengukur debit air. III. Syarat – Syarat Permohonan Surat Izin Pertambangan Daerah (SPID) :
1. Mengisi Formulir yang telah ditetapkan.
2. Melampirkan : a. Peta Situasi Wilayah Pertambangan yang di mohon b. Peta Rencana Tambang dengan skala 1 : 1000 atau 1 : 2000 c. Bukti – Bukti pemilikan tanah, dilengkapi pernyataan tidak berkeberatan Pemegang hak atas tanah. d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP). e. Surat Keterangan Dukungan dari Desa Adat. f. Surat Keterangan Dukungan dari Desa Dinas g. Rekomendasi AMDAL atau Upaya pengelolaan Lingkungan (UKL dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) sesuai dengan peraturan perundang – undangan berlaku. h. Untuk satu wilayah Pertambangan diajukan satu permohonan Surat Izin Pertambangan Daerah (SPID). i. Apabila untuk wilayah yang sama diajukan beberapa permohonan yang memenuhi syarat, maka yang pertama mendapat penyelesaian adalah pemohonan yang terdahulu.
14. PERSYARATANSURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN ( STUP ) MINUMAN BERAKOHOL ( MB ) 1. Akte Pendirian Perusahaan. 2. Pengesahan Badan Hukum. 3. KTP. 4. NPWP. 5. Neraca. 6. SITU / HO bila diwajibkan
15. PERSYARATAN IZIN USAHA INDUSTRI (IUI) MENENGAH DAN BESAR 1. Salinan NPWP 2. Salinan KTP 3. Salinan akte pendirian perusahaan dan perubahaannya 4. Salinan IMB 5. Salinan persetujuan prinsip 6. Salinan informasi pembangunan pabrik dan sasaran produksi (proyek) 7. Salinan AMDAL, UKL / UPL atau SPPL 8. Salinan HO / SITU 9. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar 10. Denah lokasi perusahaan / pabrik
16. PERSYARATAN IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha LPJK Provinsi Bali 2. Rekaman Akte Perusahaan ( penderian, Perusahaan, dll ) 3. Keterangan Domisili Perusahaan 4. Rekaman N.P.W.P Perusahaan 5. Foto copy KTP/ surat keterangan Domisili di wilayah Kabupaten Buleleng /
Penanggung Jawab Perusahaan
6. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar ( pas foto berwarna dan memakai dasi ) 7. Untuk perubahan data agar melampir data-data perubahan dimaksud
17. PERMOHONAN SIUP BARU
a. Perusahaan yang berbentuk Perorangan : 1. Foto Warna ( terbaru ) pemilik ukuran 4 x 6 cm ( 2 lembar ) 2. Fotocopy KTP pemilik yang masih berlaku. 3. Surat pernyataan dari Pemohon SIUP tentang Lokasi Perusahaan atau
foto copy SITU / HO bila UU Gangguan mewajibkan. b. Perusahaan yang berbentuk CV dan Firma :
1. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6
cm ( 2 lembar ) 2. Fotocopy KTP Pemilik / Penanggung Jawab Peruashaan. 3. Surat Pernyataan dari Pemohon SIUP tentang Lokasi Perusahaan atau fotocopy
SITU / HO bila UU Gangguan mewajibkan. 4. Fotocopy Akte Notaris Pendiri Perusahaan / Akte Notaris yang telah didaftarkan
pada pengadilan Negara. c. Perusahaan yang Berbadan Hukum Koperasi : 1. Foto Warna ( terbaru ) Penanggung Jawab perusahaan Komperasi ukuran 4x6 cm ( 2 lembar ) 2. Fotocopy KTP Penggung Jawab Koperansi. 3. Surat Pernyatan dari Pemohon SIUP tentang Lokasi Perusahaan atau fotocopy
SITU / HO bila UU Gangguan mewajibkan. 4. Fotocopy Akte Notaris Pendiri Koperasi yang telah mendapat pengesahan dari
instansi yang berwenang. d. Perusahaan yang berbadan Perseroan Terbatas ( PT ) 1. Foto Warna ( terbaru ) Penanggung Jawab Perusahaan atau Direktur Utama
Perusahaan ukuran 4 x 6 cm ( 2 lembar ). 2. Fotocopy KTP Penggung Jawab / Direktur Utama Perusahaan. 3. Surat Pernyatan dari Pemohon SIUP tentang Lokasi Perusahaan atau fotocopy
SITU / HO bila UU Gangguan mewajibkan. 4. Fotocopy Akte Notaris Pendiri Perusahaan. 5. Fotocopy SK Pengesahan Badan Hukum PT dari Departemen Hukum dan Hak
Asai Manusia. 6. Fotocopy Akte Perubahan Perusahaan ( apabila ada ). PERMOHONAN PENDAFTAR ULANG 1. SIUP Asli. 2. Neraca Perusahaan ( tahun terakhir khusus untu PT ) 3. Surat Pernyatan dari Pemohon SIUP tentang Lokasi Perusahaan atau fotocopy
SITU / HO bila UU Gangguan mewajibkan. 4. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6
cm ( 2 lembar ) PERMOHONAN PERUBAHAN 1. Surat Permohonan SIUP ( tandatangan diatas mat. 6000 ) 2. SIUP Asli 3. Neraca Perusahaan ( tahun terakhir khusus untu PT ) 4. Data Pendukung Perusahaan. 5. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6
cm ( 2 lembar ) PERMOHONAN PENGGANTIAN a. SIUP yang Hilang. 1. Surat Permohonan SIUP ( tandatangan diatas mat. 6000 ) 2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisisan. 3. Fotocopy SIUP yang lama ( bila ada ) 4. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6
cm ( 2 lembar )
b. SIUP yang Rusak. 1. Surat Permohonan SIUP ( tandatangan diatas mat. 6000 ) 2. SIUP Asli 3. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6
cm ( 2 lembar )
PERMOHONAN PEMBUKUAN KANTOR CABANG / PERWAKILAN PERUSAHAAN 1. Fotocopy SIUP Kantor Pusat Perusahaan yang telah dilegalisasi oleh Pejabat
Penerbit SIUP. 2. Fotocopy Dokumen Pembukuan Kantor Cabang / Perwakilan Perusahaan. 3. Fotocopy KTP dan Surat Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Kanto
Cabang / Perwakilan Perusahaan. 4. Surat Pernyataan dari Pemohon tentang Lokasi Perusahaan Kantor Cabang /
Perwakilan Perusahaan atau fotocopy SITU / HO bila UU Gangguan
mewajibkan. 5. Foto Warna ( terbaru ) Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan ukuran 4 x 6 cm ( 2 lembar )
18. PERSYARATAN IJIN REKLAME 1. Surat Bermateri cukup 2. Surat pernyataan yang isinya tidak keberatatan bilamana tempat pemasanagan
reklame tersebut suatu saat dialih fungsikan untuk kepentingan daerah ( dicabut
dan atau dipindahkan ketempat lain ) dengan biyaya ditanggung oleh
pengusaha. 3. Menunjukan tanda bukti pembayaran. 19. PERSARATAN IJIN USAHA RUMAH MAKAN 1. Foto Copy KTP 2. Salinan Rekomendasi 3. Salinan Ijin Bangunan (IMB) 4. Salinan Ijin HO/SITU 5. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah/Kontrak 6. Foto Copy Dokumen UPL dan UKL (Khusus untuk di atas 50 kursi) 7. Data-data Fasilitas Usaha Rumah Makan
20. IJIN USAHA PERIKANAN 1. Surat Keterangan Petugas Perikanan Kecamatan. 2. Surat Keterangan / Dukungan Desa Administrasi Diketahui Camat. 3. Suraat Keterangan / Dukungan desa Pakraman
4. Surat Persetujuan Penyanding Diketahui perbekel, Adat dan Camat 5. Rencana Kegiatan Usaha. 6. Denah Lokasi Permohonan Ijin 7. Foto Copy KTP 8. Foto Copy Sertifikat Tanah / SPK (Surat Perjajian Kontrak) 9. Pas Photo 4 x 6 (berwarna) 10. Materai Rp. 6.000,- 11. Stof Map Warna Biru * : 1 s/d. 11 masing-masing rangkap 3 (tiga)
21. SURAT IZIN PERTAMBANGAN DAERAH ( SIPD )
Syarat – Syarat Permohonan Surat Ijin Pertambangan Daerah (SIPD ) 1. Mengisi Formulir yang telah di tetapkan. 2. Melampirkan : - Peta Situasi Wilayah Pertmbangan yang di mohon - Peta rencana Tambang dengan Skala 1 : 1000 atau 1 : 2000 - Bukti-bukti pemilikan tanah, di lengkapi pernyataan tidak berkeberatan pemegang hak atas
tanah. - Foto copy kartu tanda penduduk (KTP) - Surat keterangan dukungan dari desa adat. - Surat keterangan dari desa dinas. - Rekomendasi AMDAL atau upaya penglolaan lingkungan ( UKL ) dan upaya pemantauan
lingkungan
(UPL) sesuai dengan peraturan perundang-undangan berlaku - Untuk satu wilayah pertambangan diajukan satu permohonan surat ijin pertambangan daerah
(SIPD) - Apa bila untuk wilayah yang sama diajukan beberapa permohonan yang memenuhi syarat,
maka yang pertama mendapat penyelesaian adalah permohonan yang terdahulu.
22. IZIN PENGUSAHA DAGING Singaraja,…………… Nomor : / /KTP Kepada Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Bupati Buleleng Prihal : cq. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Buleleng di – SINGARAJA Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Bersama ini saya mohon untuk dapat kiranya diberikan ijin demi untuk menjamin kehidupan keluarga saya.Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Surat keterangan dari kepala desa / lurah setempat 2. Surat keterangan kesehatan (2 lembar) 3. Pas photo copy KTP (2 lembar) 4. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan saya ini, semoga dapat berkenan dan atas perhatian bapak saya sampaikan terimakasih Hormat saya (..........................) Tembusan disampaikan kepada Yth 1. Bapak camat ………………… 2. Koordinator petugas pertanian dan perternakan kecamatan 3. Kepala desa / ………………………………..
23. PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI
Nomor : ........................... Singaraja,........... Lampiran : 1 ( satu ) Exp. Kepada Perihal : Permohonan Ijin Yth. Bapak Bupati Buleleng Usaha Hotel Melati Cq. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Buleleng di- SINGARAJA Dengan Hormat Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan Permohonan Ijin Usaha Hotel Melati sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir kami sampaikan keterangan-keterangan yang diperlukan antara lain : 1. Salinan Rekomendasi; 2. Salinan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB); 3. Salinan Ijin Undang-Undang Gangguan ( HO ) dan atau Surat Ijin Tempat Usaha ( SITU ); 4. Data-data Fasilitas Hotel Melati yng bersangkutan;l
5. Dan lain-lain. Demikian permohonan kami sampaikan, agar Bapak maklum adanya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pimpinan / Pemilikan Perusahaan (.......................... ) TEMBUSAN, Disampaikan kepada Yth. 1. Kepala Bappeda Kabupaten Buleleng. 2. Kepala Kantor Pelayanan Terpadu. 3. Kepaka Kantor Pertahanan Kabupayen Bulaeleng. 4. Kepala Bagian Ekonomi Sosial Setda Kabupaten Buleleng 5. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Buleleng. 6. Camat ............................ di ................................. 7. Lurah / Kepala Desa ......................di .........................
FORMUIR PERMOHONAN IJIN USAHA HOTEL MELATI I. KETERANGAN MENGENAI PEMOHON : A. 1. Nama Pemohon : 2. Setatus dalam Perusahahan : 3. Setatus Kewarganegaraan :
4. Alamat Rumah : 5. Nomer Telepon / PO. Box : B. 1. Nama Perusahaan ( berdasarkan Badan Hukum) : 2. Nama dan bentuk Badan Hukum / Badan Usaha ) : 3. Akte Pendirian Badan Hukum/ : Badan usaha sebutkan nomor
Nama notaris dan tangal pendirian 4. Alamat perusahaan : 5. Nomor Telepon : 6. Alamat Kawat/ PO.Box :
C. 1. Nama Penanggung Jawab Hotel : 2. Alamat Penaggung jawab Hotel :
3. Nomor Telepon : 4. Pendidikan Terakir : 5. Pengalaman / Masa kerja : 6. Status Kewarganegaraan : 7. Status penanggung jawab dalam Perusahaan ( sebutkan: Nomor dan : Tgl. Surat ; Tgl. Penunjukan ) II. KEADAAN FISIK BANGUNAN HOTEL : 1. Nama Hotel :
2. Alamat Hotel : 3. Nomor Telepon : 4. Nomor Telex : III. FASILITAS HOTEL : 1. Jumlah kamar yang tersedia seluruhnya : Kamar - Jumlah kamar double : Kamar - Jumlah Kamar Single : Kamar - Jumlah Kamar Suite/ Family Room : Kamar 2. Kamar AC : Kamar - Kamar FAN : Kamar - Kamar Non FAN dan Non AC : Kamar 3. Harga / Tarif Kamar Tamu : - Single Room : Minimum : ........................
Maximal : .........................
- Double Room :
Minimum : ......................... Maximal : ......................... - Suite / Family Room : Minimum............. IV. PERSONIL / TENAGA KERJA : - Banyaknya tenga kerja seluruhnya : ..............Orang - Wanita :................Orang - Laki-laki :............... Orang V. PRODUKTIVITAS PEMASARAN HOTEL: 1. Jumlah pengunjung / tamu
yang menginap rata-rata / bulan / tahun : .................. Orang - Domestik :................... Orang - Asing :................... Orang 2. Rata – rata kamar terjual
per bulan / per tahun :.........................Kamar
Demikian keterangan diatas kami buat dengan sebenarnya dan kami sanggup menanggung segala akibat yang timbul apabila keterangan yang kami buat di atas tidak benar.
Singaraja, ...................
Pemohon
( ...........................) Tanda tangan dan cap perusahaan Keterangan : 1. Pemohon adalah Direksi Perusahaan / Pemilik atau mereka yang ditunjuk dan diberi wewenang
oleh Direksi / Pemilik dengan bukti surat kuasa. 2. Harap dilampiri dengan copy surat. 24. Izin HO / SITU Singaraja,…. Nomor : Kepada Lamp : Yth. Bapak Bupati Buleleng Perihal : Permohonan Surat Izin Cq. Kepala Kantor Pelayanan HO / SITU Terpadu Kabupaten Buleleng di- SINGARAJA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Alamat : No.Telp : Demgan hormat, mengajukan surat permohonan surat ijin HO untuk mendirikan perusahaan :......................................................................... Perusahaan kami tersebut bernama :.............................................................. Yang terletak diatas tanah ............................................di................................ Kecamatan .............................................................dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara : Sebelah Selatan : Sebelah Timur : Sebelah Barat : Sebagai pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan juga surat-surat keterangan lainya seperti : 1. Gambar situasi bangunan letak usaha dan lingkungan 200 M
2. Surat pernyataan tidak keberataan sebelah menyebelah (menyanding).
3. Sertifikat/tanda bukti kepemilikan tanah.
4. Keterangan tentang alat-alat. Perkakas dan mesin-mesin yang di perlukan serta harganya. 5. Keterangan jenis barang, jasa atau bahan baku yang di usahakan.
6. Surat Ijin Mendirikan bangunan (IMB).
7. Foto Copy KTP pemohon atau surat keterangan domisili.
8. Foto Copy Dokumen Lingkungan (UKL/UPL atau AMDAL). Demikian permohonan kami, semoga Bapak mengabulkannya, atas perkenaan Bapak kami aturkan terima kasih.
Hormat kami Pemohon (...................) Tembusan : disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Buleleng, di Singaraja. 2. Bapak Kepala Dinas Koperasi, Perdagangan dan Perindrustrian Kabupaten Buleleng, di Singaraja 3. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Buleleng, di Singaraja
4. Bapak Kepala Dinas tenaga kerja dan Transmigrasi Kabupaten Buleleng, di Singaraja 5. Bapak Kepolisian Resort Buleleng, di Singaraja 6. Bapak Kepala Bagian Ekonomi dan Pembangunaan
Setda Kabupaten Buleleng, di Singaraja. 7. Bapak Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Buleleng, di Singaraja 8. Bapak Camat Wilayah Usaha/ atau kegiatan dilakukan.
Catatan :
Penyusunan dokumen lingkungan (UKI./UPL atau AMDAL) agar dikonsultasikan pada Kantor Lingkungaan Hidup, Kabupaten Buleleng. SURAT PERNYATAAN PENYANDING Yang bertanda tangan dibawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari bangunan / rumah tinggal milik : Nama : Alamat : Pekerjaan : Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dengan berdirinya Usaha atas nama tersebut di atas dari batas pemilikan tanah kami yang terletak di jalan : Sebelah Barat : M Sebelah Timur : M Sebelah Selatan : M Sebelah Utara : M Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Singaraja,........
Kami yang membuat pernyataan,
1. Sebelah Utara 2. Sebelah Selatan (.................) (..........................) 3. Sebelah Timur 4. Sebelah barat
(.......................) ( .......................) Mengetahui Camat........ Lurah / kepala Desa (..................) (....................)
SURAT KETERANGAN AKTIVA TETAP PERUSAHAAN 1. Nilai Tanah :...................x Rp ...............= Rp 2. Nilai Bangujnan :...................x Rp………… = Rp 3. Nilai Peralatan :……………x Rp………… = Rp Jumlah Rp ………………… IZIN YANG BELUM ADA 1. Pengangkutan Kayu Rakyat 2. Pembelian Daun Tembakau Dan Tembakau Krosok 3. Legalisir Bengkel Umum Kendaraan Bermotor 4. IUI Tanpa Persetujuan Prinsip 5. IUI Melalui Persetujuan Prinsip
.
